No Image

Частичный разрыв медиального удерживателя надколенника

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
10 марта 2020

Мощная связка надколенника идет от надколенника вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. По своей биомеханической сути эта связка является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая разгибает ногу в колене, поднимает выпрямленную ногу. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к верхней части надколеннника, а связка надколеннника начинается от его нижней части.

Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы, промежуточной широкой, латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра. Часть сухожильных волокон латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра идут вниз и в стороны и образуют по бокам надколенника латеральную и медиальную поддерживающие связки надколенника.

При движениях в коленном суставе надколенник начинает работать как блок, увеличивающий эффективность разгибательной силы четырехглавой мышцы бедра. Иногда, особенно в нашей стране, связку надколеннника называют собственной связкой надколеннника. Однако такой термин не принят официальными анатомическими документами. В нашей стране, по всей видимости, термин "собственная связка надколенника" распространен как дань памяти и уважения Зое Сергеевне Мироновой, выдающемуся отечественному ортопеду, травматологу, спортивному врачу, которая активно использовала именно такое название связки.

Кровоснабжение связки надколенника осуществляется из поднадколенникового жирового тела (тела Гоффа), а также из поддерживающих связок через анастомозы латеральной нижней коленной артерии.

По мере сгибания ноги в коленном суставе надколенник скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости вверх, превращая связку надколенника в длинное плечо рычага со всеми механическими преимуществами перед сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Наибольшие напряжение и деформацию испытывают точки прикрепления, а не средняя часть связки. Поэтому большинство разрывов происходят при крайнем сгибании колена у нижней части надколенника.

Разрыв связки надколенника — редкая, но тяжелая травма, возникающая преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих активный образ жизни. Возможно, разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно. Некоторые ученые считают, что здоровая связка не может разорваться, а если разрыв и происходит, то ему обязательно предшествует заболевание связки — тендинит (как симптомный, так и бессимптомный). Однако такая точка зрения поддерживается не всеми учеными. Можно сказать, что разрыв связки происходит на фоне больного сухожилия, но реже может произойти разрыв и здорового сухожилия.

Как мы уже упомянули, самое частое заболевание связки, которое предшествует травме — это тендинит. Существует две основных формы тендинита. У молодых это колено прыгуна (которое иногда называют болезнью Blazina или болезнью Sinding-Larson-Johansson-Smillie), а у пожилых — дегенеративная тенопатия. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы. Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и др.). Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе — например, полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника — также повышают риск разрыва связки надколенника.

Симптомы

Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет или моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Типичный механизм травмы, предшествующей разрыву — быстрое и сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене, например приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице. В момент разрыва иногда можно услышать треск, а сам разрыв больные часто описывают как ощущение удара палкой по колену спереди. Сразу после разрыва появляется боль, а движения в коленном суставе становятся невозможными или сильно затрудненными. Способность самостоятельно стоять тоже часто затруднена или невозможна.

При осмотре врач-травматолог обычно обнаруживает выпот в коленном суставе или гемартроз, который в дословном переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз бывает и при других травмах, например при свежих разрывах менисков и других травмах. При полном разрыве связки, включая поддерживающие связки, надколенник смещается вверх за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание в коленном суставе нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой. При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере самостоятельное разгибание, но оно, как и сопротивление сгибанию, сильно ослаблено.

При гемартрозе выявляется отек. На этой фотографии показан отек правого коленного сустава. Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено

В ряде случаев удается прощупать западение в том месте, где должна быть связка надколенника. Если больной обратился после травмы не сразу, то организующаяся гематома или фиброз могут скрыть этот дефект. Тем не менее, у поздно обратившихся больных будут присутствовать остальные признаки разрыва связки (характерная история травмы, нарушение разгибания, хромота). Через несколько недель после разрыва нередко появляется атрофия четырехглавой мышцы бедра.

УЗИ и МРТ. УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов. Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, — высокая зависимость результата от мастерства врача-исследователя. МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными (хроническими) разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.

Читайте также:  Чистка печени после курса

Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слоева — нормальная связка надколенника (отмечена рыжими стрелками), справа — разрыв связки надколенника (синяя стрелка)

Лечение

Большинству больных с полным разрывом (как спортсменам, так и неспортсменам) для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики. Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.

Недавние исследования показали, что раннее сшивание разорванной связки (в течение 2—4 нед после травмы) обычно дает гораздо лучшие результаты по сравнению с поздним зашиванием (спустя 4—6 нед после травмы). Позднее зашивание затрудняется сокращением четырехглавой мышцы бедра и соединительнотканными спайками, которые делают восстановление длины и целости связки очень сложной задачей.

При операции после разреза хирург находит и расчищает концы разорванной связки и поддерживающие связки. Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно нить от связки протягивают через 2—3 канала, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися нитями.

Шов сухожилия надколенника при его разрыве в верхней части (отрыв связки от надколенника)

Шов сухожилия надколенника при разрыве неправильной формы

В ходе операции важно использовать рентгенографию в сравнении со здоровым коленным суставом, чтобы восстановить нормальную высоту стояния надколенника

Тщательное восстановление анатомии бедренно-надколенникового сочленения повысит его стабильность и улучшит исход. Доказано, что восстановление длины связки и высоты стояния надколенника улучшает результаты и уменьшает число последующих осложнений. Осложнения, в свою очередь, могут быть препятствием для лечения запущенных и хронических случаев. В таких случаях перед операцией может потребоваться восстановление длины связки путем постепенной тяги за надколенник (например, аппаратом внешней фиксации типа Илизарова или его аналогами), разделение спаек вокруг связки в ходе операции и применение пластики с использованием трансплантатов.

Послеоперационный период

Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию (обездвиживание) ноги в разогнутом положении в течение 6 недель с помощью ортеза или гипсовой повязки. Полагали, что это исключает натяжение связки и обеспечивает заживление, и были сообщения о хороших результатах. По мере накопления сведений о том, что движение после операции положительно влияет на питание и заживление связки, стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация. Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 недели активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3—4 нед — активных разгибательных движений в коленном суставе. Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 нед, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, — на всю стопу, не опираясь на костыли. Для обеспечения такого послеоперационного режима необходим ортез, который позволяет осуществлять движения в заданной амплитеду за счет регулируемых шарниров.

Ортез коленного сустава

Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника — стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Считается, что эти осложнения явлются непосредственным следствием травмы, а не дефектами лечения. Для того, чтобы минимизировать выраженность этих осложнений, совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью лечебной физкультуры, делающей упор на восстановление амплитуды движений и их силы.

Осложнения

Хирургические осложнения возникают нечасто. Среди них возможны расхождение швов, нагноение раны, стойкий гемартроз, повторный разрыв связки ихондромаляция надколенника. Повторный разрыв связки обычно возникает при возобновлении спортивной деятельности до полного восстановления движений в коленном суставе и достаточного восстановления силы четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра (до 85—90%). Восстановлению механики бедренно-надколенникового сочленения способствует оценка симметричности и высоты стояния надколенника по боковым снимкам обоих коленных суставов во время операции.

Прогноз

В литературе опубликованы многочисленные исследования, посвященные результатам лечения разрывов связки надколенника. В настоящее время единственным благоприятным прогностическим фактором считается ранняя операция. Кроме того, успех более вероятен у молодых и физически развитых больных с изолированным разрывом, чем у людей старшего возраста или получивших сочетанную травму. После ранней операции хоть и возможна некоторая атрофия четырехглавой мышцы бедра и незначительное снижение амплитуды движений (до 10%), в целом у 66—100% больных были хорошие или превосходные результаты, хотя среди спортсменов-любителей не все возвращаются к исходному уровню нагрузок.

При написании статьи использовались материалы:

Kasten Р et al: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578.

Связка надколенника является продолжением сухожильной части четырехглавой мышцы бедра, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Она отвечает за стабильность костей колена, за его вращения, сгибания, разгибания и поднятия ноги. При движении надколенной чашечки увеличивается эффективность работы четырехглавой бедренной мышцы. Во время сгибания конечности происходит движение надколенника вверх по бедренной кости.

На точки, где крепятся связки, припадает наибольшая нагрузка, поэтому данная часть надколенника наиболее подвержена разрывам связок. Всевозможные травмы надколенной связки могут возникнуть у любого человека. В зону риска попадают люди, ведущие активный образ жизни, спортсмены, которые занимаются бегом, прыжками, танцевальными видами спорта, подростки, женщины, носящие каблуки.

Читайте также:  Как лечить бактериальную кишечную инфекцию

Связку надколенника еще называют собственной связкой. Но несмотря на то, что этот термин у нас получил широкое распространение, по официальным медицинским документам он отсутствует.

Анатомия

Коленный сустав состоит из бедренной, большеберцовой и надколенной кости. Внутри него расположены медиальные и латеральные хрящевые прослойки, выполняющие двигательную и стабилизирующую функции. Так как на колено всегда приходится большая нагрузка, оно укреплено со всех сторон большим количеством связок. Связки надколенника очень прочные и способны выдерживать любую нагрузку. Они подразделяются на два типа:

  1. Сухожилия, расположенные снаружи коленного сустава (малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки, косая связка, дугообразная и надколенная связка),
  2. Сухожилия, расположенные внутри сустава (задняя крестообразная связка, передняя крестообразная связка).

Наружные и внутренние сухожилия образуют поддерживающие связки надколенника. Кроме соединения костей, связочный аппарат вместе с сухожилиями выполняют функции стабилизации сустава.

Малоберцовая коллатеральная связка прикрепляется к головке малоберцовой кости и ведется от наружного надмыщелка бедренной кости. Большеберцовая коллатеральная связка располагается от внутренней части надмыщелка до внутренней стороны большеберцовой кости и способствует удержанию голени от наружного отклонения. Сухожилия надколенника прикрепляются к бугристой стороне большеберцовой четырехглавой мышцы бедра. Их главная роль удерживание коленной чашечки в привычном положении.

Крестообразные сухожилия удерживают сустав от смещения вперед и назад.

При напряжении четырёхглавой мышцы бедра происходит смещение надколенника, в результате чего коленный сустав выполняет разгибание, а конечность может подниматься. Слабость связочного аппарата или получение травм приводит к тому, что сухожилия неспособны выдержать нагрузку, превышающую допустимую, что приводит к повреждению или к возникновению воспалительных процессов в коленном суставе. Интересно почитать вывих коленного сустава.

Симптомы

Разрыв связки надколенника представляет собой смещение чашечки. В большинстве случаев при этом неприятном явлении слышен звук, похожий на щелчок, а затем ощущается сильный болевой синдром, возможно появление отека как сразу после получения травмы, так и спустя определенный промежуток времени. Кроме того, появляются и другие симптомы, в зависимости от степени повреждения и типа разрыва сухожилий (частичные и полные).

Частичный разрыв характеризуется неполным нарушением связочного аппарата подколенника. Образуется внезапный болевой синдром в верхней части коленной чашечки, который быстро проходит в течение нескольких дней. В области травмы образуется небольшая припухлость.

Полный разрыв характеризуется разделением связочной части на две составляющие, при котором сухожилие полностью отходит от кости. В этом случае происходит затруднение в сгибании и разгибании из-за сильно выраженной боли, а также наблюдается ограничение движения в коленном суставе. При полном разрыве связки надколенник смещается вверх. Травмированная область становится очень чувствительной, могут ощущаться судороги, наблюдаться воспалительный процесс с повышением температуры и ухудшением общего состояния организма.

Появление симптомов в значительной степени зависит от степени травмы. Различают три степени тяжести разрыва сухожилий:

  • 1-я степень сопровождается небольшим разрывом тканей. Боль выражена не очень сильно.
  • 2-я степень отличается сильным болевым синдромом, отеком, появлением гематомы и нарушением двигательной активности.
  • 3-я степень – это тяжелая травма, при которой ощущается сильно выраженный болевой синдром. В большинстве случаев появляется сильная гематома, опухает поврежденная часть, нарушается трудоспособность. Возможно проведение оперативного вмешательства.

Диагностика

С помощью диагностических методов исследования можно объективно обследовать повреждение связок и исключить другие травмы, в том числе перелом, а также установить окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение. Лучевая диагностика включает в себя проведение рентгенографического исследования в нескольких проекциях в верхней, боковой и задней. При необходимости применяют дополнительные методы лучевой диагностики УЗИ и магниторезонансная томография. Они позволяют более точно проследить целостность сухожилия. Если было выявлено повреждение связочной структуры, с помощью данного диагностического исследования выясняется локализация и степень разрыва, а также его величина.

Лечение

При частичном разрыве сухожилий надколенника делают иммобилизацию поврежденного коленного сустава с накладыванием гипса, обезболивают с помощью обезболивающих препаратов, а также проводят физиотерапевтические процедуры. После того как гипс будет снят, постепенно увеличивают нагрузку, развивают двигательную активность и выполняют специальные упражнения. На начальном этапе хорошо будет увеличивать нагрузку с помощью ходьбы, плавания, медленного бега, приседания. При застарелом повреждении не всегда обычное лечение дает желаемый результат, поэтому иногда необходимо и оперативное вмешательство.

Полный разрыв связки надколенника, в основном, требует хирургического вмешательства, так как медикаментозное лечение не дает положительных результатов. Операция проводится с целью зашивания поврежденной связки, способствующего восстановлению ее целостности. Чем раньше обратиться за помощью к специалисту и провести оперативное лечение, тем быстрее наступит выздоровление. Если отрыв локализовался посередине сухожилия надколенника, то зашивается и надколенная, и поддерживающая связки. На десятые сутки снимаются швы, и начинается движение с постепенным увеличением нагрузки.

Хирургическое восстановление

После проведения операционного вмешательства, если произошел разрыв собственной связки надколенника, проводят иммобилизацию поврежденной конечности с накладыванием циркулярной гипсовой повязки. Через три недели ее следует поменять. Недель через шесть разрешается снять швы, и начинается лечение, направленное на увеличение двигательной активности и укрепление мышц. Движение после операции положительно влияет на заживление связки и на весь организм человека, а также способствует быстрому его восстановлению.

Послеоперационный период

После проведения операции пациенту, делая опору, можно постепенно наступать на пальцы поврежденной конечности, а после восстановления ее функций (через 5-6 недель) можно совершать небольшие движения всей стопой без костылей. В обязательном порядке необходимо выполнять сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе. Послеоперационный период предусматривает активное проведение лечебно-физической культуры, направленной на восстановление двигательной активности и силы.

Читайте также:  Корень солодки чистка лимфосистемы отзывы

Лечение разрыва связки надколенника проводится под контролем хирурга-ортопеда.

Нехирургическое лечение разрыва связки надколенника

Крайне небольшие, частичные разрывы связки надколенника можно лечить консервативно (без операции).

Иммобилизация. Врач назначает ношение стабилизатора или фиксатора колена. Использование подобных ортопедических приспособлений создает выпрямленное положение нижней конечности и ускоряет восстановление тканей. Распределение веса тела без упора на травмированную конечность обеспечивают костыли. Иммобилизация используется в течение 3-6 недель.

Лечебная физкультура. Восстановить мышечную силу и объем движений в коленном суставе позволяют специальные упражнения. На фоне ношения стабилизатора коленного сустава врач назначает программу нагрузок для укрепления четырехглавой мышцы бедра. Одним из упражнений является подъем всей выпрямленной нижней конечности из положения лежа на спине. По истечении определенного времени врач снимает стабилизатор колена. Это обеспечивает свободу движений в большем объеме. По ходу восстановительного процесса укрепляющие упражнения становятся все более сложными.

Хирургическое лечение разрыва связки надколенника

Для восстановления функции травмированного коленного сустава большинству пациентов требуется хирургическое лечение. В ходе операции разорванная связка присоединяется обратно к надколеннику.

Реабилитация протекает намного легче, если операция проводится сразу же после травмы. Раннее хирургическое вмешательство предотвращает рубцевание связки и ее укорочение.

Нахождение в больнице. В некоторых случаях операция проводится амбулаторно. Однако большинству пациентов требуется кратковременная госпитализация. Необходимость нахождения в больнице зависит от состояния пациента и его потребностей в медицинской помощи. Операция проводится под спинальной анестезией либо под общим наркозом, который требует интубации. Под местной анестезией данное хирургическое вмешательство не проводится.

Описание процедуры. Для восстановления целостности связки на нее накладываются швы, которые затем проводятся через искусственно созданные отверстия в надколеннике. Связка подшивается к вершине надколенника, причем натяжение швов определяет правильное натяжение самой связки. Также это обеспечивает восстановление правильного положения надколенника.

Самым частым осложнением хирургического восстановления целостности связки надколенника является мышечная слабость и снижение объема движений. Возможны повторные разрывы восстановленной связки и ее отсоединение от надколенника. Кроме этого, операция может изменить положение надколенника.

Как и при любых других операциях возможны инфекционные осложнения, расхождение краев послеоперационной раны, тромбообразование и осложнения анестезии.

Реабилитация после операции на связке надколенника

После операции пациенту потребуются обезболивающие мероприятия, в том числе лекарственные препараты и охлаждение раны. Спустя 2 недели после операции хирург удаляет кожные швы или скобки.

Как правило, неподвижность нижней конечности обеспечивается с помощью фиксатора колена или длинной гипсовой лонгеты. При ходьбе необходимо использование костылей или трости, что уменьшает нагрузку на прооперированную конечность. Для начала разрешается ходьба с упором лишь на пальцы стопы. При этом только пальцы прооперированной нижней конечности касаются пола, что существенно сокращает нагрузку на ногу. Через 2-4 недели после операции нижняя конечность способна выдерживать до 50% веса всего тела. Спустя 4-6 недели нога должна полностью держать на себе вес тела.

По истечении определенного времени врач снимает стабилизатор колена или гипсовую повязку. Это обеспечивает свободу движений в большем объеме. После этого в план реабилитации включаются укрепляющие упражнения.

В некоторых случаях лечебная физкультура подключается практически сразу после операции. Это более агрессивный план реабилитации, который подходит далеко не всем пациентам. Большинство хирургов стараются все же ограничивать двигательную активность пациента после операции.

Сроки начала лечебной физкультуры и вид упражнений в каждом случае устанавливаются индивидуально. План реабилитации зависит от вида разрыва связки, методики хирургического лечения, общего состояния пациента и его потребностей в медицинской помощи.

Полное восстановление занимает около 6 месяцев. Однако многие пациенты сообщают о том, что для достижения максимально комфортного состояния им требуется не меньше 12 месяцев после операции.

(495) 545-17-30 — хирургия коленного сустава в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Хирургия коленного сустава в Германии

Центр травматологии и ортопедии Кассель — одна из ведущих клиник Германии, более 30 лет специализируется в области ортопедии, травматологии, включая спортивную медицину и ревматологию. Руководитель клиники профессор Вернер Зиеберт входит в ТОП 10 лучших ортопедов Германии.

Протезирование коленного сустава в Израиле

Обеспечить высокое качество жизни человеку с патологией коленного сустава 3-4 степени, можно посредством полной его замены — тотального эндопротезирования коленных суставов. Согласно статистике, операция по тотальной замене коленного сустава успешна более чем в 98% случаев. Ведущий специалист в Израиле по хирургии коленного сустава — доктор Аарон Менахем.

Шведская ортопедическая клиника премиум-класса в Латвии

Главным специалистом в ортопедической хирургии шведской ортопедической клиники является доктор медицинских наук Улдис Кестерис. Доктор Кестерис является ведущим хирург-ортопедом в Университетской больнице города Лунда (Швеция), членом правления шведского национального регистра по артропластики, руководитель южно-шведского банка по трансплантации кости.

Клиника реабилитации после операций по эндопротезированию суставов

На протяжении восстановительного периода пациенту необходимо научиться использовать новый артифициальный сустав, постепенно наращивая в нём объём движений, повышая силу мышц прооперированной нижней конечности и плавно возвращаясь к нормальному уровню физической активности и обеспечивая при этом защиту установленного эндопротеза.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
Adblock detector