No Image

Фоновые заболевания это

0 просмотров
10 марта 2020

Нерубрифицированные ди­агнозы непригодны для кодирования и статистического анализа и не подлежат сопоставле­нию (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от своего содер­жания, расценивается как неверно оформленный. В случае нерубрифицированного заклю­чительного клинического диагноза, независимо от результатов патологоанатомического вскрытия, выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине — неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза.

Основное заболевание:

1) Нозологическая форма (единица), имеющая в данный мо­мент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по по­воду которой проводится обследование или лечение. В качестве основного заболевания могут выступать две и более нозологических единицы.

2) В посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах основное заболевание – это нозологическая форма (единица), которая сама по себе, или через связанные с ней осложнения послужила причи­ной смерти больного.

3) В этапном клиническом диагнозе основ­ным является заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного.

В рубрике диагноза «Основное заболевание» на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица (заболевание, травма, если это невозможно – синдром), имеющая код в МКБ-10. Далее идет уточнение ее формы, перечень проявлений, которые дополняются лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными.

В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может ме­няться. Поэтому не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических еди­ниц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали ведущего влияния на состояние больного в данный момент или не явились причиной смерти.

В качестве основного заболевания в диагнозе не допускается указывать такие групповые понятия как «ишемическая болезнь сердца», «ХИБС», «цереброваскулярная болезнь», «хроническая обструктивная болезнь легких» и др. без последующего уточнения конкретной нозологической еди­ницы (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, ишемический инфаркт головного мозга, хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения и т.д.).

В патологоанатомических диагнозах родовые понятия не употребляются вообще. Каждую рубрику диагноза необходимо начинать с конкретной нозологической единицы (если это невозможно – с синдрома и др.). Не следует использовать в любой рубрике диагноза некорректные и неточные термины: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», «смешанная энцефалопатия», «цирроз-рак печени», «асцит-перитонит», «инфаркт-пневмония» и др.

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (с ука­занием времени проведения) указываются в хронологическом порядке после патологических процессов, по поводу которых они проводились.

Осложнения основного заболевания – патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Осложнения основного заболевания утяжеляют течение основного заболевания и, нередко, являются непосредствен­ной причиной смерти.

Проявления основного заболевания специфичны, характерны для него и часто стереотипны. Их перечень даёт основания диагностировать данную нозологию. Осложнения индивидуальны в каждом конкретном случае. Своим наличием или отсутствием они не влияют на диагноз основного заболевания. Граница между понятиями «проявление» и «осложнение» основного заболевания не всегда четко прослеживается. Например, пневмосклероз и спайки в плевральных полостях логично считать осложнениями туберкулёза, однако можно расценить их в качестве проявлений основного заболевания.

Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности.

Все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмеша­тельства, рассматриваются как послеопера­ционные.

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют важнейшее – непосредственную причину смерти (смертельное осложнение). Для статистического учёта необходимо выделение только одной непосредственной причины смерти.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются отдельной подрубрикой после «Осложнений основного заболевания».

Сопутствующее заболевание – нозологическая форма (единица), этиологически и па­тогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая на их развитие неблагоприятного влияния и не способствовавшая наступлению смерти. При этом по по­воду этих заболеваний могли производиться лечебные и диагностические меро­приятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

Основное заболевание может быть комбинированным, т.е. представленным двумя и более нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоно­вым заболеваниями). В случаях летальных исходов определения этих терминов следующие.

Конкурирующие заболевания – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, каждая из которых в отдельности могла бы привести к смерти.

Сочетанные заболевания – нозологические единицы, случайно совпавшие по времени, каждая из которых в от­дельности в данных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они становятся причиной летального исхода.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но способствовало развитию или отягощало течение основного заболевания и его осложнений.

В случаях, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единица­ми, при оформлении диагноза после заголовка «Комбинированное основное заболевание» первую рубрику обозначают как «Основное заболевание». Далее указывают: конкурирующие забо­левания, или сочетанные заболевания, или основное заболевание и после него – фоновое заболевание, и перечисляют каждое из них с красной строки (рекомендуется под номерами – цифрами 1, 2 и т.д.).

В составе комбинированного основного заболевания в большинстве статистических разработок учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Основное заболевание». Поэтому среди конкурирующих или сочетанных заболеваний следует отдавать предпочтение той нозологии, которая имеет наибольшую вероятность быть причиной смерти, более значима в социальном аспекте, была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе.

Непосредственная причина смерти – смертельное (главное) осложнение, реже – само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Из совокупности синдромов после проведения дифференциального анализа формируется диагноз

Основное заболевание— это заболевание определяющее тяжесть состояния пациента или послужившее причиной обращения пациента за медицинской помощью.

Осложнения основного заболевания – это синдромы, осложняющие течение основного заболевания.

Фоновое заболевание— заболевания, имеющие непосредственное влияние на течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания— заболевания непосредственно несвязанные с основным.

Синдромы выявленные при обследовании пациента:

-синдром стенокардии напряжения (симптомы: ___);

-синдром хронической левожелудочковой недостаточности( симптомы:____);

-синдром артериальной гипертензии( симптомы:____);

-болевой синдром в правом подреберье ( из анамнеза);

-синдром желудочной диспепсии (из анамнеза)

Основное заболевание – ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение- ХСН 1 стадии( II ФК по NYHA)

Фоновое заболевание — ГБ III стадии, 2 степени, IV группа риска.

Сопутствующее заболевание- Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Следует подчеркнуть, что при формировании диагноза необходимо указывать дополнительные характеристики заболевании предусмотренные современными требованиями к номенклатуре заболевания — тяжесть, степень, группу риска, фазу течения — обострение или ремиссия и т.п..

В конце написания истории болезни необходимо обосновать наличие каждого заболевания, а также его дополнительные характеристики. Например, сначала обосновываем наличие ГБ, затем ее стадию, степень и группу риска. При обосновании диагноза необходимо опираться как на данные анамнеза, физикального обследования, так и диполнительных методов обследования

4.2. Рекомендованная литература: обязательная, дополнительная, блок информации разработанной на кафедре

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. /Под ред. Митькова В.В / М. — ВИДАР.-1998.-Т.5.- 360 с..

9.Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация./М.-:Медпресс-информ.-2001.-208с.

10.Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения.// Кардиология.-1997.-№5.- С.63-70.

11.Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография./ Москва.- Мир.- 1993. — 347с..

12.Шляхто Е.В., Конради Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью.// Кардиология.-1999.-№2.-С.49-55.

13.De Simone G., Devereux R., Daniels S.R. et al. Effects of growth on variability of left ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children and their capacity to predict cardiovascular risk. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.- Vol.25.- P.1056-1062.

14.Feigenbaum H. Echocardiography. 4-th edition. / Philadelphia: Lea-Febirger,- 1987. -580 р..

15.Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension.// J. Am. Coll. Cardiol.-1992.- Vol.19.- P.1550-1558.

Читайте также:  Какие ощущения при раскрытии шейки матки

5 Работа на занятии:

5.1. План занятий

А) организационные вопросы, — 5 мин;

Б) работа студентов с пациентами– 60 мин;

В) работа с медицинской документацией — 20 минут;

Г) подведение итогов – 5 мин.

5.2. Место проведения занятия

5.3.Оснащение и время проведения занятий

· список вопросов для проверки исходных знаний студентов

· список тестовых вопросов, ситуационных задач

· лекционный материал в электронном варианте

5.4. Форма отчетности (заключение, доклад студента, тестирование)

· написанная история болезни

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Е. Владимирским)

Схема методической разработки для студентов

(3 курса лечебного факультета)

1. Тема занятия: Разбор студенческих историй болезни. Заключительный контроль практических навыков по всем методам обследования внутренних органов.

2. Значение данной темы. Данное занятие подводит итог обучению на кафедре пропедевтики внутренних болезней, студент на пациенте демонстрирует свое умение обследовать, анализировать полученные данные и обобщать.

3. Цель занятия:провести анализ историй болезни, оценить знание практических навыков, умение проводить объективное обследование пациента.

Студент должен знать:

а) общий осмотр больного;

б) исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) исследование желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, селезенки;

г) исследование почек, эндокринной системы.

Студент должен уметь:

а) общаться с пациентом, провести общий осмотр;

б) оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем;

в) провести исследование желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, почек.

Студент должен владеть:

а) методикой обследования соматического больного.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций.

Общекультурные компетенции, которыми должен обладать студент:

  • способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
  • способностью и готовностью к анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий (ОК-2);
  • способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни, к овладению основными понятиями и закономерностями мирового исторического процесса, к уважительному и бережному отношению к историческому наследию и традициям, к оценке политики государства (ОК-3);
  • способностью и готовностью анализировать экономические проблемы и общественные процессы (ОК-4);
  • способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);
  • способностью и готовностью овладеть одним из иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на государственном языке (ОК-6);
  • способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений (ОК-7);
  • способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8).

В результате освоения дисциплины студент должен обладать следующими Профессиональными компетенциями (ПК):

· способностью и готовностью реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с врачебным, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением (ПК-1);

· способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);

  • способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений (ПК-3);
  • способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК-4);
  • способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, написать медицинскую карту стационарного больного (ПК-5);
  • способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики (ПК-6);
  • способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными (ПК 7);
  • способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9);
  • способностью и готовностью применять современные социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин (ПК-10);
  • способностью и готовностью использовать методы оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить санитарно просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК-11);
  • способностью и готовностью проводить с прикрепленным населением профилактические мероприятия по предупреждению возникновения наиболее часто встречающихся заболеваний, осуществлять общеоздоровительные мероприятия по формированию здорового образа жизни (ПК-12);
  • способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);
  • способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);
  • способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17);
  • способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий (ПК-18);

· способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями (ПК-20);

  • способностью и готовностью осуществлять взрослому населению и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояний, в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию больных в плановом и экстренном порядке, проводить лебнобно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК21);

· способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения (ПК- 22);

  • способностью и готовностью применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма (ПК-23);

· способностью и готовностью давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости и от морфофункционального статуса (ПК-24);

  • способностью и готовностью к обучению среднего и младшего медицинского персонала правилам санитарно-гигиенического пребывания пациентов и членов их семей в медицинских организациях и проведения среди пациентов основных манипуляций и процедур, элементам здорового образа жизни (ПК-25);
  • способностью и готовностью к обучению взрослого населения, подростков и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, способствующим укреплению здоровья и профилактике возникновения заболеваний, к формированию навыков здорового образа жизни, способствующих поддержанию на должном уровне их двигательной активности, устранению вредных привычек (ПК26);
  • способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации) (ПК-27);

· способностью и готовностью использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций (ПК-28);

· способностью и готовностью обеспечивать рациональную организацию труда среднего и младшего медицинского персонала медицинских организаций (ПК-29);

· способностью и готовностью решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов (ПК-30);

· способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

· способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

Самоподготовка к занятию:студент должен знать нормальную и патологическую анатомию, гистологию, физиологию, патофизиологию; знать принципы проведения объективного обследования пациента; знать проведение исследования сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печеночной, мочевыделительной систем. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: нормальная и патологическая анатомия, нормальная и патологическая физиология. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: исследование сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печеночной, мочевыделительной систем.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

  1. Оценить общее состояние больного.
  1. Определить состояние кожных покровов.
  2. Определить состояние видимых слизистых оболочек.
  3. Оценить придатки кожи.
  4. Определить конституциональный тип больного.
  5. Определить состояние питания больного.
  6. Определить состояние периферических лимфатических узлов.
  7. Определить состояние суставов.
  8. Определить состояние мышечной и костной систем.
  9. Провести осмотр области сердца и прилегающих к нему областей.
  10. Определить свойства верхушечного толчка.
  11. Определить свойства пульса.
  12. Измерить артериальное давление.
  13. Определить относительную тупость сердца.
  14. Определить границы абсолютной сердечной тупости.
  15. Определить талию сердца, ширину сосудистого пучка.
  16. Определить конфигурацию сердца.
  17. Провести аускультацию сердца.
  18. Провести осмотр живота.
  19. Провести поверхностную пальпацию живота.
  20. Провести пальпацию сигмовидной кишки.
  21. Пропальпировать слепую кишку.
  22. Определить нижнюю границу желудка.
  23. Провести пальпацию поперечно-ободочной кишки.
  24. Провести осмотр грудной клетки
  25. Провести пальпацию грудной клетки
  26. Провести сравнительную перкуссию легких
  27. Определить высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига.
  28. Определить нижние границы легких.
  29. Определить подвижность нижнего края легких.
  30. Провести выслушивание легких.
  31. Определить границы печени.
  32. Определить ординаты Курлова.
  33. Провести пальпацию печени.
  34. Провести пальпацию селезенки.
  35. Провести пальпацию почек.
Читайте также:  Мазок на биоценоз что это

Пример формирование билета:

Билет №1

  1. Оценить общее состояние больного, кожные покровы и видимые слизистые.
  2. Определить относительную тупость сердца.
  3. Провести поверхностную пальпацию живота.
  1. Лекционный материал.
  2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
  3. Методические разработки кафедры пропедевтики по объективному исследованию систем.
  1. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
  2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
  3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
  4. Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
  5. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
  6. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
  7. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

4. Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы — 5 мин.

Б) разбор историй болезни 15 мин.

В) подготовка студента к ответу по билету в палате пациента – 10 мин.

Г) демонстрация студентами практических навыков –60 — 70 мин.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ полученного ответа, краткое заключение по ответу студента – 20-30 мин;

Е) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

· список вопросов для проверки знаний студентов

· лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия – 3 академических часа.

· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

· устный ответ-заключение студента об ответе

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 2947 | Нарушение авторских прав

Читайте также:

  1. V3: Основные понятия процесса постановки психологического диагноза
  2. Виды и уровни психологического диагноза
  3. ДИАГНОЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ
  4. Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
  5. Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
  6. Дифференциальный диагноз
  7. Дифференциальный диагноз
  8. Дифференциальный диагноз
  9. Зачем нужен диагноз?
  10. Как ставить личностный диагноз?
  11. Поставьте окончательный диагноз. Проанализируйте действия хирурга, укажите на его ошибки.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз может быть предварительным или окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или судебно-медицинским и др. В клинической медицине существуют диагноз клинический и патологоанатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни — одна из основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и эффективным, только если диагноз поставлен правильно. Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз. Формулирование диагноза позволяет проследить мышление врача при распознавании и лечении болезни, найти диагностическую ошибку и попытаться понять её причину. Хороший врач — прежде всего, хороший диагност.

Не меньшее значение имеет патологоанатомический диагноз. Его формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании патологоанатомического диагноза определяют причину смерти больного, что позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и её причины. А это, в свою очередь, способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.

Для того чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Единообразия в характере и структуре диагноза требует и МКБ, так как диагноз — базовый документ для всей последующей медицинской документации. Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трёх главных рубрик: основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующего заболевания.

Основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее — патологический фон, способствующий развитию основного заболевания. В клиническом диагнозе основное заболевание — состояние, потребовавшее лечения или обследования пациента во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание — такое заболевание, которое само или посредством своих осложнений ставшее причиной смерти больного. По основному заболеванию кодируют причину смерти в системе МКБ.

Осложнение — заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевое понятие — «патогенетически связанное», эту связь не всегда легко уловить, а без неё заболевание не может быть осложнением. Реанимационные осложнения — самостоятельная строка в диагнозе. Они описывают изменения, возникшие в связи с реанимационными мероприятиями, а не основным заболеванием, и поэтому не связаны с ним патогенетически.

Принципы формулировки диагноза иллюстрируют следующие примеры.

У пациента И., 80 лет развилась крупозная пневмония, вызвавшая его смерть. Основное заболевание — крупозная пневмония, с неё начинают патологоанатомический диагноз. Это заболевание возникло у пожилого человека со сниженной реактивностью, ещё до развития пневмонии страдавшего атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца. Атеросклероз коронарных артерий вызывал хроническую прогрессирующую гипоксию, что привело к нарушению метаболизма мышцы сердца, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и снизило функциональные возможности миокарда. Это, в свою очередь, стало причиной компенсаторных процессов в сердце, в том числе, гиперфункции остальных мышечных волокон. Гиперфункция миокарда в сочетании с гипоксией обусловили развитие в кардиомиоцитах белковой и жировой дистрофии, позволивших сердцу работать в условиях относительного здоровья пациента. Инволютивные процессы у пожилого человека привели к развитию эмфиземы лёгких, снижению уровня газообмена и, в результате сочетания этих факторов, — диффузному пневмосклерозу. Пока человек был относительно здоров, изменения в сердце и лёгких позволяли им функционировать на уровне, обеспечивающем жизнь. Однако возникновение экстремальных условий (пневмонии) способствовало уменьшению дыхательной поверхности лёгких, усилению гипоксии, присоединению общей интоксикации организма, что усугубило жировую дистрофию миокарда. Одновременно резко возросли функциональные нагрузки на сердце и лёгкие, однако приспособительные и компенсаторные возможности организма в значительной степени исчерпаны, обмен веществ и реактивность снижены. В этих условиях сердце не справилось с нагрузкой, и произошла его остановка.

При формулировании патологоанатомического диагноза основное заболевание — крупозная пневмония, так как она вызвала смерть больного. При этом необходимо указать локализацию, распространённость воспалительного процесса и стадию болезни. Начало диагноза: основное заболевание — левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония в стадии серого опеченения. В рубрике «сопутствующие заболевания» необходимо указать атеросклероз с поражением сосудов сердца (атерокальциноз со стенозированием просвета левой венечной артерии на 60%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, жировую дистрофию миокарда, старческую эмфизему лёгких, диффузный пневмосклероз. Таким образом, понятие «крупозная пневмония» получило более глубокое содержание при описании сопутствующих заболеваний. Такой диагноз позволяет понять причину смерти данного больного.

Если у того же пациента, страдающего нижнедолевой крупозной пневмонией, в области фибринозного воспаления развился абсцесс, то это значительно ухудшит состояние больного. В результате тяжёлой интоксикации возможно резкое снижение реактивности пациента и появление абсцессов в других долях лёгкого. По бронхам в поражённое лёгкое могут попасть гнилостные бактерии, вызвать гангрену лёгкого и смерть больного. В этом случае в диагнозе после основного заболевания — левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии должна быть рубрика «осложнения», в ней будут указаны множественные абсцессы и гангрена левого лёгкого. Сопутствующие заболевания — те же. Абсцесс лёгкого патогенетически связан с основным заболеванием, это его осложнение.

Далеко не всегда возможно всю патологию, обнаруженную на вскрытии, описать как одно основное заболевание. Часто присутствуют несколько болезней, рассматриваемых как основное заболевание. Для описания в диагнозе такой ситуации существует рубрика «комбинированное основное заболевание», позволяющая назвать основными несколько болезней, приведших к смерти больного. По отношению между собой эти заболевания определяют как конкурирующие или сочетанные.

Читайте также:  Дюрекс официальный сайт

Конкурирующие заболевания — два или больше заболеваний, каждое из которых само или посредством своих осложнений могло привести больного к смерти. Это положение можно пояснить с помощью нередко возникающей ситуации.

Пожилой больной госпитализирован по поводу рака желудка IV стадии с множественными метастазами и распадом опухоли. Не вызывает сомнений, что больной умирает и помощь ему уже оказать нельзя. Опухоль вызывает перестройку многих процессов в организме, в том числе, повышение свёртываемости крови. Вместе с тем, у больного выражен атеросклероз коронарных артерий, на этом фоне развивается тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии, обширный инфаркт миокарда левого желудочка, острая сердечная недостаточность. Через 12 ч после инфаркта больной умер. Что же считать основным заболеванием, вызвавшим смерть больного? Он должен был умереть от рака, но в таком состоянии он всё-таки жил и, может быть, прожил бы ещё несколько дней. Больной, конечно, мог умереть и от инфаркта миокарда, но далеко не всегда инфаркт миокарда приводит к смерти. Таким образом, каждая из двух болезней могла сыграть роковую роль. Возникает конкуренция двух смертельных болезней. В этом случае основное заболевание — комбинированное и состоит из двух конкурирующих заболеваний. Диагноз надо написать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: рак антрального отдела желудка с распадом опухоли и множественными метастазами в перигастральные лимфатические узлы, печень, большой сальник, тела V и VII грудных позвонков. Раковая кахексия.

◊ Конкурирующее заболевание: инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, атерокальциноз и тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии.

◊ Затем следует описать осложнения и сопутствующие заболевания.

Нередко у пациента одновременно развивается несколько тяжёлых заболеваний.

Например, у больного 82 лет, страдающего распространённым атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий сердца и артерий головного мозга развивается атеросклеротическая гангрена правой стопы. По поводу неё он госпитализирован. В клинике на фоне нарастающей интоксикации с гемолизом эритроцитов, надпечёночной желтухой, нарушением гемопоэтической функции печени у больного возникает инфаркт миокарда. Через два дня на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности возникает ишемический инсульт в стволовой части головного мозга и больной умирает. Что же явилось основным заболеванием, приведшим к смерти? Согласно МКБ-10, атеросклероз не рассматривают как нозологическую форму, это лишь фон для развития инфаркта миокарда или цереброваскулярных заболеваний. Каждое из трёх заболеваний могло вызвать смерть больного. Основное заболевание — комбинированное и включает три конкурирующих нозологических формы: гангрену правой стопы, инфаркт миокарда левого желудочка и ишемический инсульт в области ствола головного мозга. Фон всех конкурирующих болезней — атеросклероз в стадии атерокальциноза с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий и артерий мозга. В качестве осложнения следует рассматривать интоксикацию и её морфологические проявления, а также отёк и набухание головного мозга с вклинением его стволовой части в большое затылочное отверстие. Затем описывают сопутствующие заболевания: старческую эмфизему лёгких, камни жёлчного пузыря.

Сочетанные заболевания—болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного.

Пример сочетанных заболеваний — ситуация, когда пожилая женщина упала и сломала шейку бедра. По этому поводу она обратилась в больницу, где ей был произведён остеосинтез. После этого три недели больная пролежала в палате в вынужденном положении на спине. Развилась двусторонняя очагово-сливная нижнедолевая пневмония, и пациентка умерла. Однако между переломом шейки бедра и пневмонией нет патогенетической связи, так как пневмонии могло не быть или она не привела бы к смерти, если бы пациентке проводили дыхательную гимнастику, массаж, соответствующую лекарственную терапию и т.п. Застойную пневмонию нельзя считать осложнением перелома шейки бедра. Сам перелом шейки бедра вряд ли мог быть причиной смерти. Считать, что эти два заболевания не имеют отношения друг к другу, тоже нельзя, хотя бы потому, что они возникли в одно и то же время, и организм одновременно реагировал на травму и пневмонию. Перелом шейки бедра как основное заболевание не вызывает сомнения, так как по поводу этого заболевания больная обратилась за медицинской помощью и получала лечение. Что же такое пневмония, возникшая позже, чем перелом, но имевшая существенное значение в смерти больной? Пневмония не может быть основным заболеванием, основное заболевание — перелом шейки бедра. Пневмония не может быть и конкурирующим заболеванием, так как перелом шейки бедра едва ли мог вызвать смерть. Для таких ситуаций существует понятие сочетанного основного заболевания. В примере диагноз надо писать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: перелом шейки левого бедра, состояние после остеосинтеза.

◊ Сочетанное заболевание: двусторонняя нижнедолевая очагово-сливная пневмония.

◊ Затем следует рубрика «осложнения», например, нагноение послеоперационной раны в области левого тазобедренного сустава или астматический синдром у больной, страдавшей двусторонней пневмонией.

◊ После осложнений указывают сопутствующие заболевания, например, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, хроническую ИБС и др.

Фоновое заболевание—болезнь, сыгравшая существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, развитии смертельных осложнений. Оно может быть включено в рубрику «основное заболевание». Понятие фонового заболевания введено по решению ВОЗ в 1965 г., вначале его употребляли при формулировании диагноза инфаркта миокарда. Сейчас эту рубрику используют при многих заболеваниях.

Введение понятия «фоновое заболевание» имеет свою историю. До середины прошлого века инфаркт миокарда как осложнение атеросклероза или гипертонической болезни не фиксировался не в статистических данных ВОЗ, которая учитывает лишь основное заболевание. Между тем, инфаркт миокарда стал основной причиной смерти в мире. Для разработки мер по его профилактике и лечению необходима была статистика заболеваемости и смертности именно от инфаркта миокарда. Поэтому в 1965 г. Ассамблея ВОЗ приняла специальное постановление: в целях разработки мер профилактики острой ИБС считать инфаркт миокарда основным заболеванием и начинать с него написание диагноза. Однако, понимая что инфаркт миокарда патогенетически является осложнением атеросклероза и гипертонической болезни, ввели понятие фоновогозаболевания и в качестве такового стали рассматривать атеросклероз и гипертоническую болезнь. Этот принцип написания диагноза постепенно стали использовать при написании диагноза цереброваскулярных нарушений, так как они — также осложнения атеросклероза или гипертонической болезни и связаны со стенозированием артерий мозга атеросклеротическими бляшками. Вместе с тем, атеросклероз артерий возникает не только при этих заболеваниях. Сахарный диабет, протекающий с выраженным атеросклерозом, также стали упоминать в диагнозе как фоновое заболевание. В настоящее время нередко фоновыми считают любые болезни, предшествующие развитию основного заболевания и отягощающие его течение.

Полипатии— группа основных заболеваний, состоящая из этиологически и патогенетически связанных болезней («семейство болезней») или случайного сочетания заболеваний («ассоциация болезней»). Полипатии могут состоять из двух или нескольких конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний. В таких случаях за основное заболевание принимают непосредственную причину смерти.

Таким образом, в клиническом и патологоанатомическом диагнозе рубрика «основное заболевание» может состоять из одной нозологической формы, комбинации конкурирующих или сочетанных заболеваний, комбинации основного и фонового заболеваний. Кроме того, эквивалентом основного заболевания, согласно МКБ, могут быть осложнения лечения или ошибки при врачебных манипуляциях (ятрогении).

Причина смерти. Завершает патологоанатомический диагноз «Заключение о причине смерти». Она может быть первоначальной и непосредственной.

● Первоначальная причина смерти — болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины смерти выступает основное заболевание, стоящее на первом месте.

● Непосредственная причина смерти возникает в результате осложнения основного заболевания.

Исход болезни может бытьблагоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). Благоприятный исход может быть полным и неполным.

● Полный благоприятный исход — полное выздоровление, репарация повреждённых тканей, восстановление гомеостаза, возможность возвращения к обычной жизни и работе.

● Неполный благоприятный исход — возникновение в органах необратимых изменений, инвалидизация, развитие в организме компенсаторных и приспособительных процессов.

Например, по поводу кавернозного туберкулёза верхушки правого лёгкого больному произведена лобэктомия. Произошло излечение от кавернозного туберкулёза, т.е. исход болезни, в целом, благоприятный. Однако в средней доле правого лёгкого возник грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях — компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли произошло разрастание соединительной ткани. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Такие изменения, несомненно, влияют на трудовой прогноз и образ жизни пациента.

Дата добавления: 2015-06-04 ; Просмотров: 2949 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
No Image Медицина
0 комментариев
Adblock detector